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CARDIOVASCULAR
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臨床転帰

血管造影依存のリスク

「過去数十年間、経皮的冠動脈インターベンション(PCI)のガイドとしては、その限界が研究によって示されているにもかかわらず、主に血管造影のみが用いられてきました。血管造影は3次元的構造を2次元的に表示するものであり、冠動脈の構成はわずかな描出しかできません。さらに、血管造影による石灰化の重症度や位置の定量化は不十分であり、プラークの組織性状に関する情報も得られず、さらに正確かつ再現性の高い内腔のサイズ測定を行うこともできません。光干渉断層撮影法(OCT)では、分解能の極めて高い(10~20 mm)画像が得られるため、患者の治療方法を根本から変えることができると期待されています。」1

OCT Absense of Intravascular Imaging Chart

OCTによる血管内イメージングの根拠となる臨床データ

OCTガイド下のPCIと血管造影のみを比較した複数の試験の結果、OCTによる血管内イメージングではより優れた臨床結果が得られることが示唆されています3

OCTガイド下PCIと血管造影との比較試験

試験 症例数 結果
CLI-OPCI I試験
(EuroIntervention, 2012)
OCTガイド335例 vs 血管造影ガイド335例 OCTガイド下のインターベンションを受けた患者にて心臓死およびMACEの発現率が低下した1。
ILUMIEN I試験
(EHJ, 2015)
418例 OCTイメージングが医師の意思決定に影響を与えたのは、PCI施行前では全症例の57%、PCI施行後では27%であった2。
ILUMIEN III試験
(LANCET, 2016)
450例(OCT 158例、IVUS 146例、血管造影146例) OCTガイド下のPCIでは、血管造影ガイド下のPCIと比較してステント拡張性と手技成功率がともに高かった3。
DOCTORS試験
(CIRC 2016)
240例(NSTEMI) 非ST上昇型の急性冠症候群患者において、OCTガイド下のPCIは血管造影ガイド下のPCIよりも術後のFFRが高いことが示された4。
PAN-LONDON試験
(JACC CARD INT, 2018)
OCT 1,149例、IVUS 10,971例、血管造影75,046例 OCTガイド下のPCIは、標準的な血管造影ガイド下のPCIと比較して、手技成績、院内事象および長期生存率の改善が認められた5。


1. CLI-OPCI: DOI: 10.4244/EIJV8I7A125 2. ILUMIEN I European Heart Journal (2015) 36, 3346–3355 doi:10.1093/eurheartj/ehv367 3. ILUMIEN III: Lancet: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31922-5 4. DOCTORS: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024393Circulation. 2016;134:906–917 5. Pan London: JACC Cardiovasc Interv. 2018 Jul 23;11(14):1313-1321. doi: 10.1016/j.jcin.2018.01.274.

血管内イメージングと血管造影との比較試験

無作為化試験、観察試験およびメタアナリシスから得られた多数のエビデンスから、血管内イメージングガイドを使用することでMACE、MI、STおよびCV死亡率の低下が得られることが示されています4

1. ULTIMATE試験、ADAPT-DES試験、IVUS XPL試験*

ULTIMATE試験5、ADAPT-DES試験6、IVUS XPL試験7では、イメージングガイド下のPCIは血管造影ガイド下と比較して、心血管死亡、TVFおよびMACEのリスクが低減されることが示されています。

*ULTIMATE試験、ADAPT-DES試験およびIVUS XPL試験は血管内超音波法(IVUS)と血管造影ガイド下のPCIとの比較試験です。

optical coherence tomography, ULTIMATE trial demonstrates that targeting optimal stent expansion though imaging improves outcomes

ULTIMATE試験は近年実施された無作為化比較対照臨床試験であり、医師によって90%以上のステント拡張が達成された場合に患者転帰が改善されることが実証されています5。この至適化目標に到達した患者は「至適PCI」症例として分類され、至適されなかった患者を有意に上回る結果が得られました。

Optical coherence tomography, ULTIMATE trial demonstrates that targeting optimal stent expansion though imaging improves outcomes

至適な拡張を達成することで有害心イベントの発現率が低下することが示されています8。PCI施行時におけるステントの拡張不足は、ステント血栓症や再狭窄といった有害事象の指標とされています8

stent underexpansion is established as a major predictor of stent failure

2. DES試験20件によるメタアナリシス(n=29,068)

IVUSガイド下のステント留置では、血管造影ガイド下のDES留置よりも良好な臨床転帰が得られています9

転帰:

死亡
OR 0.62 (CI: 0.54-0.71), p<0.001
MACE
OR 0.77 (CI: 0.71-0.83), p<0.001
ステント血栓症
OR 0.59 (CI 0.47-0.73), p<0.001
TVR
OR 0.82 (CI: 0.68-0.98), p=0.03


略語:MACE=主要有害心イベント、OR=オッズ比、CI=信頼区間
表の出典:Zhang Y et al. BMC Cardiovasc Dis 2015;15:153

3. 複雑な冠動脈病変に関するメタアナリシス

試験8件[3,276例(IVUSガイド下1,635例、血管造影ガイド下1,641例)、平均フォローアップ期間1.4±0.5年]のメタアナリシスでは、複雑な冠動脈病変にIVUSガイド下でDESを留置した場合、MACE、TVRおよびTLRが有意に減少することが実証されています10

OCT Meta Analysis Complex Lesions


表の出典:Bavishi C and Stone GW. AHJ 2017;185:26-34

参考文献

  1. Reyes, M. The next innovation in PCI is not a stent. The value of OCT. CathLab Digest. Oct 6, 2019. Volume 27, Issue 10.
  2. Bezerra, H. Intravascular OCT in PCI. American College of Cardiology. June 13, 2016.
  3. Prati F., et al. Angiography alone versus angiography plus optical coherence tomography to guide decision-making during percutaneous coronary intervention: the Centro per la Lotta contro l’Infarto-Optimisation of Percutaneous Coronary Intervention (CLI-OPCI) study. EuroIntervention, 2012.
  4. Jones D. A., et al. Angiography Alone Versus Angiography Plus Optical Coherence Tomography to Guide Percutaneous Coronary Intervention: Outcomes From the Pan-London PCI Cohort. JACC Cardiovascular Interventions, 2018 Jul 23;11(14):1313-1321.
  5. Zhang J, et al. Intravascular ultrasound versus angiography-guided drug-eluting stent implantation: the ULTIMATE trial. J Am Coll Cardiol. 2018;72(24):3126-3137
  6. Dohi T, et al. Etiology, Frequency, and Clinical Outcomes of Myocardial Infarction After Successful Drug-Eluting Stent Implantation Two-Year Follow-Up From the ADAPT-DES Study Cardiac Catheterization. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2015, Vol. 8, No.12.
  7. Hong M et al., IVUS-XPL 5 Year Outcomes, TCT 2019.
  8. Räber L, et al. Clinical use of intracoronary imaging. Part 1: guidance and optimization of coronary interventions. An expert consensus document of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions. Eur Heart J. 2018;39(35):3281-3300.
  9. Zhang Y, et al. Comparison of intravascular ultrasound guided versus angiography guided drug eluting stent implantation: a systematic review and meta-analysis. BMC Cardiovascular Disorders, 2015.
  10. Bavishi C, G. Stone, et al. Intravascular ultrasound–guided vs angiography-guided drug-eluting stent implantation in complex coronary lesions: Meta-analysis of randomized trials. AHJ, 2017, Vol. 185, pp.26-34.
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