左：ほぼ360度の表在性の石灰化
中：12時～3時方向と8時～10時方向に石灰化結節
右：360度の表在性の石灰化で3時、6時、9時の位置に亀裂あり

OCTによって石灰化病変の自動検出、自動計測が可能となり、直感的に石灰化の角度、厚みが分かるようになります*。¹

【動画】石灰化病変でのOCT活用術

LightLab Clinical Initiative,⁵ では、医師がOCTを用いて病変組織性状と重症度を評価すると、約3分の1で病変への前処置方針が変更されました。前処置方針の変更で主に確認された組織性状は石灰化病変です。

LightLabの事例では、PCI施行前の血管造影評価と計画されていた治療アプローチが（左画像）、PCI施行前のOCTが行われた後に変更されています（右画像）。

影響のある変化としては以下が挙げられます。

1. 病変部石灰化の重症度が血管造影上では実際よりも低く評価されている。
2. 血管の前処置戦略では、コンプライアントバルーンの使用ではなくノンコンプライアントバルーンと回転式アテレクトミーの使用に変更された。
3. 血管造影評価によって、ステントサイズが当初の計画から6 mm増となった。

OCTによる石灰化評価

血管内イメージングを使用すると、血管造影による石灰化分類（軽度、中等度、重度）と比べて、さらに詳細な石灰化の特性評価と定量化が可能となります。

OCTは、石灰化を深在性、表在性、結節性に分類することができるだけでなく、偏心性、同心性といった評価が可能です。MLD MAXワークフローの最初のステップである組織性状で石灰化の評価が行われます。石灰化の種類によって必要な治療法が異なることから、M（Morphology：組織性状）は、至適な治療法を選択する重要な要素となります¹。

OCTによる石灰化スコアを基準としたルール⁵

OCTを用いた石灰化スコア評価アルゴリズムで石灰化の厚み等を計測することによって、ステント留置前のプラーク改善が有用と考えられる石灰化病変を特定することが可能です⁶。このアルゴリズムでは、アテレクトミーデバイスなどの必要性と治療効果を予測するために用いられる最も重要なパラメータです。

主に、石灰化の厚さ、石灰化の角度、（長軸上の）石灰化の長さを評価します。

• 厚さ：0.5mm超
• 角度：血管アークの50％超
• 長さ：5mm超

ステント拡張不良のリスクのある病変は石灰化スコアが4となります⁶。

ステント拡張の予測で重要なのは、石灰化の厚さの評価です⁷。IVUSでは、超音波が石灰化病変にはね返ってしまい暗い影となります。OCTは、近赤外線が石灰化病変を透過することでその厚さを評価することができます⁷。

OCTによる石灰化病変の診断・治療例

1. MLD MAX workflowでPCIを開始します。
2. 組織性状（M）を評価してプラークの種類を判定します。
3. 石灰化プラークに対しては、OCTガイド下での石灰化病変アルゴリズムでの治療を行います¹。このアルゴリズムを用いて、石灰化病変の評価から病変の前処置や至適ステント拡張を得るための情報を提供します。
   OCTガイドを用いることで、石灰化の特性と血管の組織性状をより正確に把握することができます。これによって適切な病変の前処置方針を確立しやすくなるため、PCIで良好な結果が得られるだけでなく、血行再建術の再施行を減少させることが期待されます。

石灰化病変に対して用いられる他の診断法とOCT撮影との比較

OCTは、冠動脈石灰化の検出・位置特定・定量化に有用だとされる画像診断法です⁸。

冠動脈造影法、冠動脈コンピュータ断層撮影法（CT）、血管内超音波法（IVUS）、高周波法（RF）、血管内超音波法-バーチャルヒストロジー（IVUS-VH）および光干渉断層撮影法（OCT）はいずれも、石灰化を検出し、その位置を特定して定量化することが可能です。ただし、石灰化と冠動脈硬化症との関連性を対象とした20年に及ぶ血管内イメージングの研究を踏まえてGary Mintzが結論付けたとおり、診断精度は大きく異なります⁸。

PCIによる治療成功と血行再建術の再施行の減少については、最終的なステント拡張と密接な関連があります¹。冠動脈石灰化は、血管造影では評価が不十分な場合が多く、これは血管造影では形態的な病変の重症度が実際よりも低く評価されて、治療方針に影響を与えるためです⁵。

OCTイメージングとMLD MAXワークフローを併用しPCIの指針とすることで、適切な治療アプローチを決定し、至適なステント拡張を得られる可能性があります。LightLabでは、施術者はMLD MAXワークフローを用いることで、平均して80％の最小ステント拡張が得られました。

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参考文献

1. Shlofmitz, E., Sosa, F. A., Ali, Z. A., Waksman, R., Jeremias, A., & Shlofmitz, R. (2019). OCT-Guided Treatment of Calcified Coronary Artery Disease: Breaking the Barrier to Stent Expansion. Current Cardiovascular Imaging Reports, 12(8), 32.
2. Dean Kereiakes, Disrupt CAD III: Lithotripsy for Vessel Preparation in Calcified Coronary Arteries Prior to Stenting, CLD. Dec 29, 2020.
3. Madhavan MV, Tarigopula M, Mintz GS, Maehara A, Stone GW, Généreux P. Coronary artery calcification: pathogenesis and prognostic implications. J Am Coll Cardiol. 2014 May 06;63(17):1703-14.
4. Räber L, et al. Clinical use of intracoronary imaging. Part 1: guidance and optimization of coronary interventions. An expert consensus document of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions. Eur Heart J. 2018;39(35):3281-3300.
5. Croce, K. et al: Optical Coherence Tomography Influences Procedure and Vessel Preparation Decisions During Percutaneous Coronary Intervention– Insights from the LightLab Initiative. TCTConnect2020 Presentation.
6. Fujino, A et al. A new optical coherence tomography-based calcium scoring system to predict stent underexpansion. EuroIntervention. 2018 Apr 6;13(18):e2182-e2189. doi: 10.4244/EIJ-D-17-00962.
7. Wang, X et al. In vivo calcium detection by comparing optical coherence tomography, intravascular ultrasound, and angiography. JACC Cardiovasc Imaging. 2017 Aug;10(8):869-879. doi: 10.1016/j.jcmg.2017.05.014.
8. Mintz,G. Intravascular Imaging of Coronary Calcification and its Clinical Implications. JACC Cardiovascular Imaging, 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcmg.2015.02.003