Diagnostik und Behandlung einer koronaren mikrovaskulären Dysfunktion
Angiographie zeigt nicht das ganze Bild
Etwa 112 Millionen Menschen weltweit sind von Angina pectoris (AP) betroffen und werden einer Koronarangiographie unterzogen, der primären diagnostischen Untersuchung bei AP.1 Leider ist die Angiographie auf die Beurteilung der epikardialen Arterien beschränkt und lässt keine Beurteilung der Mikrozirkulation zu, die maßgeblich für die Regulierung und Verteilung des Blutflusses im Myokard verantwortlich ist.2 Zudem bleibt bei Patienten mit persistierender AP, aber nicht-obstruktiver KHK (NOCAD), nach Angiographie allzu oft die Diagnose aus.3 Bis zu 70 % der Patienten mit chronischem Koronarsyndrom (CCS), die einer Angiographie unterzogen werden, leiden an einer nicht obstruktiven KHK (NOCAD), und ein großer Teil dieser Patienten weist eine Ischämie mit NOCAD (INOCA) auf, die auf eine koronare mikrovaskuläre Dysfunktion (CMD) zurückzuführen sein kann.1 Eine fachgerechte Diagnose der CMD und entsprechende Behandlung ist die einzige Möglichkeit, die Ergebnisse bei diesen Patienten mit hohem Risiko für schwere unerwünschte Herzereignisse (MACE) zu verbessern.2,3
Die Unsicherheit bzgl. mikrovaskulärer Erkrankungen bei Arzt und Patient Javier Escaned, MD, PhD, Madrid, Spanien
Welchen Nutzen Patienten aus der Diagnose einer mikrovaskulären Erkrankung ziehen
Die kürzlich durchgeführte Coronary Microvascular Angina (CorMica)-Studie ergab, dass es für Patienten von Vorteil sein kann, wenn eine koronare mikrovaskuläre Dysfunktion genau diagnostiziert und angemessen behandelt wird:4
VERBESSERUNG DES SCHWEREGRADS DER ANGINA†
Nachhaltige Verbesserung der Angina unter CMD-Behandlung4,†
† Laut Seattle Angina Questionnaire Score.
Die Daten der CorMicA-Studie4 zeigen, dass eine adäquate Beurteilung und optimale Behandlung von Patienten mit Ischämie ohne obstruktive KHK (INOCA) Folgendes ermöglichen kann:
Symptome des Patienten lindern
Lebensqualität (QOL) der Patienten verbessern
Ressourcenverbrauch im Gesundheitswesen reduzieren
Wenn weniger Termine zur Diagnose und Behandlung im Katheterlabor notwendig sind, können die Gesamtkosten für die Gesundheitsversorgung entsprechend gesenkt werden.
Herausforderungen bei der Diagnostik zugrunde liegender Ursachen von Brustschmerzen
Die ischämische Herzerkrankung ist weiterhin die weltweit häufigste Todesursache.5 Auch wenn Brustschmerzen oft ischämisch bedingt sind, können sie viele Ursachen haben (siehe Abbildung).6 Wenn Brustschmerzen durch Ischämie (Angina) verursacht werden, hängt die fachgerechte Behandlung von der genauen Identifizierung und Behandlung der zugrunde liegenden Ursache der Angina ab.
Im Folgenden finden Sie einige der strukturellen und funktionellen Ursachen der wiederkehrenden oder persistierenden Angina pectoris trotz nicht obstruktiver koronarer Herzkrankheit.7
WIEDERKEHRENDE ODER PERSISTIERENDE ANGINA PECTORIS
Strukturelle Ursachen7
In-Stent-Restenose
Stentthrombose
Progression der Atherosklerose in anderen Segmenten
Unvollständige Revaskularisierung
Diffuse Atherosklerose ohne fokale Stenose
Vorhandensein von Myokardbrücken
Funktionelle Ursachen7
Koronare mikrovaskuläre Dysfunktion
Epikardiale Vasospasmen
Stentbedingte mechanische Dehnung der Arterienwand
Die häufige Diagnose einer Ischämie mit nichtobstruktiver koronarer Herzkrankheit (INOCA)
Bei nur 41 % der Patienten, die auf eine AP untersucht werden, wird eine obstruktive chronische koronare Herzkrankheit festgestellt.8 Die Mehrheit (59 %) weist keine angiographischen Anomalien auf8, leidet aber dennoch an Symptomen einer KHK.9
20 bis 30 % der Patienten leiden innerhalb eines Jahres nach einer perkutanen Koronarintervention (PCI) an einer wiederkehrenden AP.10
INOCA-Patienten mit persistierender AP bleiben häufig unterdiagnostiziert. Ohne eine eindeutige Diagnose und Behandlung kann dies zu wiederkehrenden Krankenhausaufenthalten, einer schlechten funktionellen Gesundheit und kardiovaskulären Komplikationen führen.11
Bei bis zu 50 bis 65 % der Patienten mit AP, jedoch ohne obstruktive KHK wird angenommen, dass sie an einer koronaren mikrovaskulären Dysfunktion (CMD) leiden.6
So diagnostizieren Sie eine INOCA
Das kürzlich veröffentlichte Experten-Konsensdokument der European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) definiert die INOCA und bietet Leitlinien für ihre Diagnose und Behandlung.1
Kunadian et al. European Heart Journal. 2020;0:1-21.
Von der COVADIS-Gruppe wurde eine aktualisierte Standardisierung der CMD-Kriterien vorgeschlagen, einschließlich der Grenzwerte für die CFR (<2,0) und die IMR (>-25), die die CMD charakterisieren.1
Kunadian et al. European Heart Journal. 2020;0:1-21.
Die ESC-Leitlinien empfehlen die Messung der CFR und des Index des mikrovaskulären Widerstands (IMR) bei einem Verfahren mit Führungsdraht.
Die Bedeutung der Mikrovaskulatur auf die Gesundheit
Die Mikrozirkulation führt im Vergleich zu den epikardialen Arterien wesentlich mehr myokardiales Blutvolumen. Eine CMD kann als beeinträchtigte koronare Flussreserve (CFR) definiert werden, wenn keine epikardiale obstruktive KHK vorliegt, d. h. eine vasomotorische Dysfunktion stromabwärts.2
INOCA ist nicht harmlos: Der Einfluss klinischer Ergebnisse
Bei Patienten mit INOCA, einschließlich Patienten mit diagnostizierter CMD, treten vermehrt MACE auf, u. a.:
Myokardinfarkt3
Schlaganfall3
Diastolische Dysfunktion2 und Herzinsuffizienz2,3
Kardiovaskulärer Tod3
Herztod2
Gesamtmortalität3
Mit MACE-Risiken assoziierte koronare Flussreserve2
Bild angepasst von Taqueti et al, J Am Coll Cardiol 20182
Das klinische Spektrum der CMD lässt sich durch drei Faktoren charakterisieren:2
Schweregrad der CMD
Grad der Atherosklerose
Alle damit verbundenen klinischen Risiken
Klinisches Spektrum der CMD
Bild angepasst von Taqueti et al, J Am Coll Cardiol 20182
Folgen für Gesundheitskosten, Katheterlabors und Patienten
Eine INOCA hat häufig Auswirkungen auf die Lebensqualität der Patienten und geht mit erheblichen Gesundheitsausgaben einher.11,12 Bei mehreren Untersuchungen und häufigen Krankenhausaufenthalten11,12 kann jeder zusätzliche Krankenhausaufenthalt zwischen 2.100 US-Dollar (Niederlande) und 7.300 US-Dollar (USA) zusätzliche Gesundheitskosten verursachen.13
Dennoch ist es möglich, Patienten bei ihrem ersten Besuch im Katheterlabor genau zu diagnostizieren und eine effektive Behandlung anzubieten.
Bild angepasst von Lee et al, J Am Coll Cardiol 201511
Eine umfassende invasive Untersuchung sowohl der epikardialen Arterien als auch der Mikrozirkulation kann eine eindeutige Diagnose zur Unterstützung der Behandlung und Optimierung der Ergebnisse ermöglichen.11
So behandeln Sie eine CMD mit dem Pressurewire™ X Druckmessdraht: Ergebnisse der CorMicA-Studie
Mikrovaskuläre Angina und vasospastische Angina sind die beiden häufigsten Ursachen von INOCA, und beide Arten von Angina können mit diagnostischen Untersuchungen erkannt werden. Die randomisierte CorMicA-Studie liefert einen diagnostischen und therapeutischen Ansatz.4
Gemäß Studienprotokoll wurden die Patienten evaluiert, um Folgendes zu bestimmen:
Behandlungs-Trends Morton J. Kern, MD, Kalifornien, USA
Die Ergebnisse der CorMicA-Studie beschreiben die Bedeutung einer gründlicheren Untersuchung der koronaren mikrovaskulären Dysfunktion bei Patienten mit INOCA sowie eine Möglichkeit, die Behandlung der Patienten besser individuell anzupassen.4
INOCA-Patientenmanagement
Kunadian et al. European Heart Journal. 2020;0:1-21.
Kunadian V, Chieffo A, Camici PG et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemic with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. European Heart Journal. 2020;0:1-21.
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Gebrauchsanweisung für den PressureWire™ X Führungsdraht. Gebrauchsanweisung für das Coroventis†CoroFlow‡ kardiovaskuläre System.
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MAT-2009530 v1.0
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