Angiographie zeigt nicht das ganze Bild

Etwa 112 Millionen Menschen weltweit sind von Angina pectoris (AP) betroffen und werden einer Koronarangiographie unterzogen, der primären diagnostischen Untersuchung bei AP.¹ Leider ist die Angiographie auf die Beurteilung der epikardialen Arterien beschränkt und lässt keine Beurteilung der Mikrozirkulation zu, die maßgeblich für die Regulierung und Verteilung des Blutflusses im Myokard verantwortlich ist.² Zudem bleibt bei Patienten mit persistierender AP, aber nicht-obstruktiver KHK (NOCAD), nach Angiographie allzu oft die Diagnose aus.³ Bis zu 70 % der Patienten mit chronischem Koronarsyndrom (CCS), die einer Angiographie unterzogen werden, leiden an einer nicht obstruktiven KHK (NOCAD), und ein großer Teil dieser Patienten weist eine Ischämie mit NOCAD (INOCA) auf, die auf eine koronare mikrovaskuläre Dysfunktion (CMD) zurückzuführen sein kann.¹ Eine fachgerechte Diagnose der CMD und entsprechende Behandlung ist die einzige Möglichkeit, die Ergebnisse bei diesen Patienten mit hohem Risiko für schwere unerwünschte Herzereignisse (MACE) zu verbessern.^2,3

Die Unsicherheit bzgl. mikrovaskulärer Erkrankungen bei Arzt und Patient
Javier Escaned, MD, PhD, Madrid, Spanien

Welchen Nutzen Patienten aus der Diagnose einer mikrovaskulären Erkrankung ziehen

Die kürzlich durchgeführte Coronary Microvascular Angina (CorMica)-Studie ergab, dass es für Patienten von Vorteil sein kann, wenn eine koronare mikrovaskuläre Dysfunktion genau diagnostiziert und angemessen behandelt wird:⁴

Nachhaltige Verbesserung der Angina unter CMD-Behandlung^4,†

^{† Laut Seattle Angina Questionnaire Score.}

Die Daten der CorMicA-Studie⁴ zeigen, dass eine adäquate Beurteilung und optimale Behandlung von Patienten mit Ischämie ohne obstruktive KHK (INOCA) Folgendes ermöglichen kann:

• Symptome des Patienten lindern
• Lebensqualität (QOL) der Patienten verbessern
• Ressourcenverbrauch im Gesundheitswesen reduzieren

Wenn weniger Termine zur Diagnose und Behandlung im Katheterlabor notwendig sind, können die Gesamtkosten für die Gesundheitsversorgung entsprechend gesenkt werden.

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Herausforderungen bei der Diagnostik zugrunde liegender Ursachen von Brustschmerzen

Im Folgenden finden Sie einige der strukturellen und funktionellen Ursachen der wiederkehrenden oder persistierenden Angina pectoris trotz nicht obstruktiver koronarer Herzkrankheit.⁷

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Die häufige Diagnose einer Ischämie mit nichtobstruktiver koronarer Herzkrankheit (INOCA)

INOCA-Patienten mit persistierender AP bleiben häufig unterdiagnostiziert. Ohne eine eindeutige Diagnose und Behandlung kann dies zu wiederkehrenden Krankenhausaufenthalten, einer schlechten funktionellen Gesundheit und kardiovaskulären Komplikationen führen.¹¹

Bei bis zu 50 bis 65 % der Patienten mit AP, jedoch ohne obstruktive KHK wird angenommen, dass sie an einer koronaren mikrovaskulären Dysfunktion (CMD) leiden.⁶

So diagnostizieren Sie eine INOCA

Das kürzlich veröffentlichte Experten-Konsensdokument der European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) definiert die INOCA und bietet Leitlinien für ihre Diagnose und Behandlung.¹

_{Kunadian et al. European Heart Journal. 2020;0:1-21.}

Von der COVADIS-Gruppe wurde eine aktualisierte Standardisierung der CMD-Kriterien vorgeschlagen, einschließlich der Grenzwerte für die CFR (<2,0) und die IMR (>-25), die die CMD charakterisieren.¹

_{Kunadian et al. European Heart Journal. 2020;0:1-21.}

Die ESC-Leitlinien empfehlen die Messung der CFR und des Index des mikrovaskulären Widerstands (IMR) bei einem Verfahren mit Führungsdraht.

Die Bedeutung der Mikrovaskulatur auf die Gesundheit

Die Mikrozirkulation führt im Vergleich zu den epikardialen Arterien wesentlich mehr myokardiales Blutvolumen. Eine CMD kann als beeinträchtigte koronare Flussreserve (CFR) definiert werden, wenn keine epikardiale obstruktive KHK vorliegt, d. h. eine vasomotorische Dysfunktion stromabwärts.²

INOCA ist nicht harmlos: Der Einfluss klinischer Ergebnisse

Bei Patienten mit INOCA, einschließlich Patienten mit diagnostizierter CMD, treten vermehrt MACE auf, u. a.:

• Myokardinfarkt³
• Schlaganfall³
• Diastolische Dysfunktion² und Herzinsuffizienz^2,3
• Kardiovaskulärer Tod³
• Herztod²
• Gesamtmortalität³

Mit MACE-Risiken assoziierte koronare Flussreserve²

_{Bild angepasst von Taqueti et al, J Am Coll Cardiol 2018²}

Das klinische Spektrum der CMD lässt sich durch drei Faktoren charakterisieren:²

• Schweregrad der CMD
• Grad der Atherosklerose
• Alle damit verbundenen klinischen Risiken

Klinisches Spektrum der CMD

_{Bild angepasst von Taqueti et al, J Am Coll Cardiol 2018²}

Folgen für Gesundheitskosten, Katheterlabors und Patienten

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So diagnostizieren Sie eine CMD mit dem PressureWire™ X Druckmessdraht

Der PressureWire™ X Druckmessdrahtund das Coroventis^‡ CoroFlow^‡ kardiovaskuläre System können sowohl die IMR als auch die CFR messen und ermöglichen so die Diagnose einer CMD.¹⁵

_{Bild angepasst von Lee et al, J Am Coll Cardiol 2015¹¹}

Eine umfassende invasive Untersuchung sowohl der epikardialen Arterien als auch der Mikrozirkulation kann eine eindeutige Diagnose zur Unterstützung der Behandlung und Optimierung der Ergebnisse ermöglichen.¹¹

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So behandeln Sie eine CMD mit dem Pressurewire™ X Druckmessdraht: Ergebnisse der CorMicA-Studie

Mikrovaskuläre Angina und vasospastische Angina sind die beiden häufigsten Ursachen von INOCA, und beide Arten von Angina können mit diagnostischen Untersuchungen erkannt werden. Die randomisierte CorMicA-Studie liefert einen diagnostischen und therapeutischen Ansatz.⁴

Gemäß Studienprotokoll wurden die Patienten evaluiert, um Folgendes zu bestimmen:

• Mikrovaskuläre Angina oder „CMD“ – mit dem PressureWire™ X  Druckmessdraht
• Vasospastische Angina – mit dem Acetylcholintest

CorMicA-Studie: Ergebnisse der RCT nach 1 Jahr⁴

_{Bild angepasst von Ford et al., J Am Coll Cardiol Intv 2020⁴}