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CARDIOVASCULAR
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Angiographie zeigt nicht das ganze Bild

Etwa 112 Millionen Menschen weltweit sind von Angina pectoris (AP) betroffen und werden einer Koronarangiographie unterzogen, der primären diagnostischen Untersuchung bei AP.1 Leider ist die Angiographie auf die Beurteilung der epikardialen Arterien beschränkt und lässt keine Beurteilung der Mikrozirkulation zu, die maßgeblich für die Regulierung und Verteilung des Blutflusses im Myokard verantwortlich ist.2 Zudem bleibt bei Patienten mit persistierender AP, aber nicht-obstruktiver KHK (NOCAD), nach Angiographie allzu oft die Diagnose aus.3 Bis zu 70 % der Patienten mit chronischem Koronarsyndrom (CCS), die einer Angiographie unterzogen werden, leiden an einer nicht obstruktiven KHK (NOCAD), und ein großer Teil dieser Patienten weist eine Ischämie mit NOCAD (INOCA) auf, die auf eine koronare mikrovaskuläre Dysfunktion (CMD) zurückzuführen sein kann.1 Eine fachgerechte Diagnose der CMD und entsprechende Behandlung ist die einzige Möglichkeit, die Ergebnisse bei diesen Patienten mit hohem Risiko für schwere unerwünschte Herzereignisse (MACE) zu verbessern.2,3

Die Unsicherheit bzgl. mikrovaskulärer Erkrankungen bei Arzt und Patient
Javier Escaned, MD, PhD, Madrid, Spanien

Welchen Nutzen Patienten aus der Diagnose einer mikrovaskulären Erkrankung ziehen

Die kürzlich durchgeführte Coronary Microvascular Angina (CorMica)-Studie ergab, dass es für Patienten von Vorteil sein kann, wenn eine koronare mikrovaskuläre Dysfunktion genau diagnostiziert und angemessen behandelt wird:4

 

27% improvement in angina severity

VERBESSERUNG DES SCHWEREGRADS DER ANGINA

Nachhaltige Verbesserung der Angina unter CMD-Behandlung4,†

sustained angina improvement with cmd treatment

† Laut Seattle Angina Questionnaire Score.

Die Daten der CorMicA-Studie4 zeigen, dass eine adäquate Beurteilung und optimale Behandlung von Patienten mit Ischämie ohne obstruktive KHK (INOCA) Folgendes ermöglichen kann:

  • Symptome des Patienten lindern
  • Lebensqualität (QOL) der Patienten verbessern
  • Ressourcenverbrauch im Gesundheitswesen reduzieren

Wenn weniger Termine zur Diagnose und Behandlung im Katheterlabor notwendig sind, können die Gesamtkosten für die Gesundheitsversorgung entsprechend gesenkt werden.

Herausforderungen bei der Diagnostik zugrunde liegender Ursachen von Brustschmerzen

 

Die ischämische Herzerkrankung ist weiterhin die weltweit häufigste Todesursache.5  Auch wenn Brustschmerzen oft ischämisch bedingt sind, können sie viele Ursachen haben (siehe Abbildung).6 Wenn Brustschmerzen durch Ischämie (Angina) verursacht werden, hängt die fachgerechte Behandlung von der genauen Identifizierung und Behandlung der zugrunde liegenden Ursache der Angina ab.

Chest pain can have many underlying causes

Im Folgenden finden Sie einige der strukturellen und funktionellen Ursachen der wiederkehrenden oder persistierenden Angina pectoris trotz nicht obstruktiver koronarer Herzkrankheit.7

 

 

WIEDERKEHRENDE ODER PERSISTIERENDE ANGINA PECTORIS

Strukturelle Ursachen7
  • In-Stent-Restenose
  • Stentthrombose
  • Progression der Atherosklerose in anderen Segmenten
  • Unvollständige Revaskularisierung
  • Diffuse Atherosklerose ohne fokale Stenose
  • Vorhandensein von Myokardbrücken

Funktionelle Ursachen7
  • Koronare mikrovaskuläre Dysfunktion
  • Epikardiale Vasospasmen
  • Stentbedingte mechanische Dehnung der Arterienwand

Die häufige Diagnose einer Ischämie mit nichtobstruktiver koronarer Herzkrankheit (INOCA)

Bei nur 41 % der Patienten, die auf eine AP untersucht werden, wird eine obstruktive chronische koronare Herzkrankheit festgestellt.8 Die Mehrheit (59 %) weist keine angiographischen Anomalien auf8, leidet aber dennoch an Symptomen einer KHK.9

Most angiograms yield no coronary artery disease

20 bis 30 % der Patienten leiden innerhalb eines Jahres nach einer perkutanen Koronarintervention (PCI) an einer wiederkehrenden AP.10

 

20-30% of patients experience recurrent angina in 1 year after percutaneous coronary intervention (PCI)

INOCA-Patienten mit persistierender AP bleiben häufig unterdiagnostiziert. Ohne eine eindeutige Diagnose und Behandlung kann dies zu wiederkehrenden Krankenhausaufenthalten, einer schlechten funktionellen Gesundheit und kardiovaskulären Komplikationen führen.11

Bei bis zu 50 bis 65 % der Patienten mit AP, jedoch ohne obstruktive KHK wird angenommen, dass sie an einer koronaren mikrovaskulären Dysfunktion (CMD) leiden.6

So diagnostizieren Sie eine INOCA

Das kürzlich veröffentlichte Experten-Konsensdokument der European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) definiert die INOCA und bietet Leitlinien für ihre Diagnose und Behandlung.1

microvasculature is not viewed on angiogram

Kunadian et al. European Heart Journal. 2020;0:1-21.

Von der COVADIS-Gruppe wurde eine aktualisierte Standardisierung der CMD-Kriterien vorgeschlagen, einschließlich der Grenzwerte für die CFR (<2,0) und die IMR (>-25), die die CMD charakterisieren.1

Kunadian et al. European Heart Journal. 2020;0:1-21.

Die ESC-Leitlinien empfehlen die Messung der CFR und des Index des mikrovaskulären Widerstands (IMR) bei einem Verfahren mit Führungsdraht.

hemodynamic system’s coronary flow reserve identifies CMD

Die Bedeutung der Mikrovaskulatur auf die Gesundheit

Die Mikrozirkulation führt im Vergleich zu den epikardialen Arterien wesentlich mehr myokardiales Blutvolumen. Eine CMD kann als beeinträchtigte koronare Flussreserve (CFR) definiert werden, wenn keine epikardiale obstruktive KHK vorliegt, d. h. eine vasomotorische Dysfunktion stromabwärts.2

INOCA ist nicht harmlos: Der Einfluss klinischer Ergebnisse

Bei Patienten mit INOCA, einschließlich Patienten mit diagnostizierter CMD, treten vermehrt MACE auf, u. a.:

  • Myokardinfarkt3
  • Schlaganfall3
  • Diastolische Dysfunktion2 und Herzinsuffizienz2,3
  • Kardiovaskulärer Tod3
  • Herztod2
  • Gesamtmortalität3

Mit MACE-Risiken assoziierte koronare Flussreserve2

Reduced coronary flow reserve is associated with adverse events

Bild angepasst von Taqueti et al, J Am Coll Cardiol 20182

Das klinische Spektrum der CMD lässt sich durch drei Faktoren charakterisieren:2

  • Schweregrad der CMD
  • Grad der Atherosklerose
  • Alle damit verbundenen klinischen Risiken

Klinisches Spektrum der CMD

MACE risk increases with CMD severity

Bild angepasst von Taqueti et al, J Am Coll Cardiol 20182

Folgen für Gesundheitskosten, Katheterlabors und Patienten

Eine INOCA hat häufig Auswirkungen auf die Lebensqualität der Patienten und geht mit erheblichen Gesundheitsausgaben einher.11,12 Bei mehreren Untersuchungen und häufigen Krankenhausaufenthalten11,12 kann jeder zusätzliche Krankenhausaufenthalt zwischen 2.100 US-Dollar (Niederlande) und 7.300 US-Dollar (USA) zusätzliche Gesundheitskosten verursachen.13

Dennoch ist es möglich, Patienten bei ihrem ersten Besuch im Katheterlabor genau zu diagnostizieren und eine effektive Behandlung anzubieten.

So diagnostizieren Sie eine CMD mit dem PressureWire™ X Druckmessdraht

Der PressureWire™ X Druckmessdrahtund das Coroventis CoroFlow kardiovaskuläre System können sowohl die IMR als auch die CFR messen und ermöglichen so die Diagnose einer CMD.15

only medical guidewire to diagnose CMD: PressureWire™ X
Angina and negative angiogram could mean CMD

Bild angepasst von Lee et al, J Am Coll Cardiol 201511

 

Eine umfassende invasive Untersuchung sowohl der epikardialen Arterien als auch der Mikrozirkulation kann eine eindeutige Diagnose zur Unterstützung der Behandlung und Optimierung der Ergebnisse ermöglichen.11

 

 

So misst man die IMR
Allen Jeremias, MD, New York, USA


 

Die Auswirkungen der Mikrozirkulation auf die Druckmessung
Allen Jeremias, MD, New York, USA

So behandeln Sie eine CMD mit dem Pressurewire™ X Druckmessdraht: Ergebnisse der CorMicA-Studie

Mikrovaskuläre Angina und vasospastische Angina sind die beiden häufigsten Ursachen von INOCA, und beide Arten von Angina können mit diagnostischen Untersuchungen erkannt werden. Die randomisierte CorMicA-Studie liefert einen diagnostischen und therapeutischen Ansatz.4

Gemäß Studienprotokoll wurden die Patienten evaluiert, um Folgendes zu bestimmen:

CorMicA-Studie: Ergebnisse der RCT nach 1 Jahr4

CorMicA Trial: 1-Year RCT Outcomes
CorMicA Trial: 1-Year RCT Outcomes

Bild angepasst von Ford et al., J Am Coll Cardiol Intv 20204

Zentrale Erkenntnisse der CorMicA-Studie
Javier Escaned, MD, PhD, Madrid, Spanien

Behandlungs-Trends
Morton J. Kern, MD, Kalifornien, USA

 

Die Ergebnisse der CorMicA-Studie beschreiben die Bedeutung einer gründlicheren Untersuchung der koronaren mikrovaskulären Dysfunktion bei Patienten mit INOCA sowie eine Möglichkeit, die Behandlung der Patienten besser individuell anzupassen.4

INOCA-Patientenmanagement

microvasculature is not viewed on angiogram

Kunadian et al. European Heart Journal. 2020;0:1-21.

  • Literaturverweise
    1. Kunadian V, Chieffo A, Camici PG et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemic with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. European Heart Journal. 2020;0:1-21.
    2. Taqueti VR, Di Carli MF. Coronary microvascular disease pathogenic mechanisms and therapeutic options: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol. 2018;72:2625–2641. doi:10.1016/j.jacc.2018.09.042.
    3. Jespersen L, Hvelplund A, Abildstrøm SZ, et al. Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiovascular events. Eur Heart J. 2012;33:734-744. doi:10.1093/eurheartj/ehr331.
    4. Ford TJ, Stanley B, Sidik N, et al. 1-year outcomes of angina management guided by invasive coronary function testing (CorMicA). J Am Coll Cardiol Intv. 2020;13:33-45.
    5. Wang H, Naghavi M, Allen C, et al. Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016;388:1459-544.
    6. Marinescu MA, Löffler AI, Ouellette M, et al. Coronary microvascular dysfunction and microvascular angina: a systematic review of therapies. JACC Cardiovasc Imaging. 2015;8:210-220. doi:10.1016/j.jcmg.2014.12.008.
    7. Niccoli G, Montone RA, Lanza GA, et al. Angina after percutaneous coronary intervention: the need for precision medicine. Int J Cardiol. 2017;248:14-19. doi: 10.1016/j.ijcard.2017.07.105.
    8. Patel MR, Peterson ED, Dai D, et al. Low diagnostic yield of elective coronary angiography. N Engl J Med. 2010;362:886-895. doi:10.1056/NEJMoa0907272.
    9. Ford TJ, Berry C. How to diagnose and manage angina without obstructive coronary artery disease: lessons from the British Heart Foundation CorMicA Trial. Interv Cardiol Rev. 2019;14(2):76-82.
    10. Jeremias A. Blinded Physiological Assessment of Residual Ischemia after Successful Angiographic PCI. ACC 2019.
    11. Lee B, Lim H, Fearon WF, et al. Invasive evaluation of patients with angina in the absence of obstructive coronary artery disease. Circulation. 2015;131:1054-1060.
    12. Reriani M, Flammer AJ, Duhé J, et al. Coronary endothelial function testing may improve long-term quality of life in subjects with microvascular coronary endothelial dysfunction. Open Heart. 2019;6:e000870. doi: 10.1136/openhrt-2018-000870.
    13. Omerovic E. FFR-Guided Complete Revascularization During Primary Angioplasty: Effects on Societal Costs. EuroPCR 2017.
    14. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al., for the Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41:407-477. doi:10.1093/eurheartj/ehz425.
    15. Gebrauchsanweisung für den PressureWire™ X Führungsdraht. Gebrauchsanweisung für das CoroventisCoroFlow kardiovaskuläre System.
    16. Ford TJ, Stanley B, Good R, et al. Stratified medical therapy using invasive coronary function testing in angina: the CorMicA trial. J Am Coll Cardiol. 2018;72:2841-2855.

MAT-2009530 v1.0

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