1. System vorschieben und Hebel nach oben drücken (Fuß öffnen)

2. Zug beibehalten und Kolben herunterdrücken (Nadeln platzieren)

3. Den Kolben zurückziehen (Faden platzieren)

4. Den Hebel nach unten klappen (Fuß schließen)

A. Legen Sie das blaue Nahtende (Zugfaden) in den Snare Knot Pusher (oder den Suture Trimmer) und schieben Sie den Knoten vor

B. Den Knoten durch Ziehen am weißen Nahtende (Nicht-Zugfaden) sichern

C. Die Fäden durch Ziehen am Messerhebel abschneiden

Platzierung eines einzelnen Systems

Platzierung mehrerer Systeme

Mögliche Ursachen während des Herunterdrückens des Kolbens (Schritt 2)

• Drehen/Schwingen des Systems oder übermäßige Kraft beim Herunterdrücken des Kolbens
• Flacher (weniger als 45º) Winkel beim Herunterdrücken des Kolbens

Mögliche Ursachen während des Herunterdrückens des Kolbens (Schritt 2)

• Drehen/Schwingen des Systems oder übermäßige Kraft beim Herunterdrücken des Kolbens
• Flacher (weniger als 45º) Winkel beim Herunterdrücken des Kolbens

  Flacher Winkel während der Platzierung

• Suboptimal in allen Situationen
• Eine möglicherweise auftretende Lücke zwischen dem posterioren Fuß und der Gefäßwand erhöht das Risiko für einen Foot break (Bruch des Fußes) und einen Cuff miss

  45°-Winkel bei der Platzierung

• Ideal bei gesunden Gefäßwänden
• Der posteriore und anteriore Fuß liegen gleichmäßig an der weichen Gefäßwand an

1. Das Perclose™ System in einem Winkel von 45° positionieren und mit der linken Hand, während des Herunterdrückens des Kolbens, stabilisieren
   
   • Der Platzierungswinkel kann je nach Anatomie leicht variieren
2. Über dem anterioren und posterioren Fuß eine gleichmäßige und sanfte Spannung auf die Gefäßwand beibehalten
   
   • Wichtig ist es, das System anzuheben, bis der Druck gleichmäßig über den anterioren und den posterioren Fuß verteilt ist
3. Die Nadeln durch sanften und leicht zunehmenden, nach unten gerichteten Druck auf den Kolben vorschieben
   
   • Je mehr Kraft auf den Kolben ausgeübt wird und je schneller die Nadeln vorgeschoben werden, desto anfälliger sind sie dafür, sich bei kalzifizierten Gefäßen zu verbiegen

Vor dem Entfernen des Systems:

• Die Spannung vom System wegnehmen, bevor der Hebel nach unten gedrückt wird
• Den Hebel nach unten drücken, um den Fuß einzuklappen

• Der Kolben wurde zurückgezogen und es ist keine Naht vorhanden. Die Verbindung mit der anterioren Nadel kann oder kann nicht erfolgt sein
• Nadelspitze(n) konnte(n) nicht in den Cuffs einrasten

• Das Gewebe ist zu dick und die Nadel(n) kann/können nicht in den Cuffs einrasten; kann durch bestimmte anatomische Gegebenheiten wie stark verkalkte Arterien oder Narbengewebe bedingt sein
• Unvollständiges Vorschieben des Kolbens; der schwarze Kragen am Kolben hat das Gehäuse des Perclose™ Systems nicht berührt
• Das Ändern des Winkels, Drehen oder Wackeln des Systems sind die Nadeln möglicherweise anfälliger für Verbiegung
• Das System wurde während des gesamten Platzier- und Zurückziehvorgangs des Kolbens bzw. der Naht nicht stabilisiert oder bei 45° gehalten

Prävention

• Richtige Patientenauswahl
• System im 45°-Winkel platzieren
• Sanften Zug auf die Gefäßwand beibehalten
• Das System mit der linken Hand während der Kolbenplatzierung stabilisieren
• Sicherstellen, dass der schwarze Kragen am Kolben das Systemgehäuse berührt
• Das System während der Entfernung des Kolbens bzw. der Nadeln bis die Naht vollständig zurückgezogen ist in einem 45º-Winkel halten und stabilisieren

Lösung

• Draht einführen und ein anderes System einführen

• Die Naht kann dünn und gedehnt aussehen
• Enden von Zug- bzw. Nicht-Zugfaden können reißen

• Den Faden in die Mitte des Suture Trimmers legen (nicht an die Kante)
• Den Daumenknopf zurückgezogen halten, bis die Nahtenden in die Nahtführung fallen (Nahtführung nicht an der Naht schließen)

• Daumenknopf nach oben halten (das Suture Trimmer nicht drehen)
• Die Nahtenden immer koaxial zum Fadenmesser und Gewebetrakt halten
• Nicht seitlich oder medial an der Naht ziehen
• Eine langsame, gleichmäßige und zunehmende Spannung aufbringen (schnelle, ruckartige Bewegungen vermeiden)

Schlechter arterieller Fluss/kein Fluss

Lösung

Markeröffnung liegt an der Gefäßwand an

• Die Perclose™ Systeme nicht in Gefäße mit einem Gefäßdurchmesser <5 mm platzieren

Seitliches Anliegen an der Wand

• Das System vorsichtig drehen, um die Markeröffnung von der Gefäßwand zu entfernen

Niedriger Blutdruck

• Langsames Tropfen ist akzeptabel, wenn die Position des Perclose™ Systems bestätigt wurde

Gerinnsel oder Gefäßgewebe verstopfen die Markeröffnung

• System zurückziehen, bis sich die Markeröffnung oberhalb der Haut befindet. Das Markerlumen erneut spülen und den Austritt der Kochsalzlösung an der Markeröffnung beobachten

System ist nicht im Gefäßlumen

• Tropfen kann auftreten, wenn sich die Markeröffnung zwar in der Nähe des Gefäßlumens jedoch nicht vollständig im Gefäß befindet, insbesondere bei Bluthochdruck oder Schleusen der Größe 7/8 F
• Das Perclose™ System weiter vorschieben, bis ein lebhaft pulsierender Fluss beobachtet wird

Schlechter venöser Fluss/kein Fluss

Lösung

Ein Ausbleiben des Flusses ist möglich und akzeptabel, wenn die Position des Systems bestätigt wurde

• Druck auf die Leiste oder den Unterleib ausüben
• Kontrastmittel durch das Markerlumen injizieren
• Die Position des Systems mittels Ultraschall bestätigen
• Den Patienten auffordern, das Valsalva-Manöver auszuführen

Markeröffnung liegt an der Gefäßwand an

• Kleiner Gefäßdurchmesser; wenn der Gefäßdurchmesser weniger als 5 mm beträgt, nicht platzieren

Seitliches Anliegen an der Wand

• Das System vorsichtig drehen, um die Markeröffnung von der Gefäßwand zu entfernen

Niedriger Blutdruck

• Langsames Tropfen in der Vene ist akzeptabel

Gerinnsel oder Gefäßgewebe verstopfen die Markeröffnung

• System zurückziehen, bis sich die Markeröffnung oberhalb der Haut befindet. Das Markerlumen erneut spülen und den Austritt der Kochsalzlösung an der Markeröffnung beobachten

System ist nicht im Gefäßlumen

• Wenn sich die Markeröffnung in der Nähe des Gefäßlumens jedoch nicht vollständig im Gefäß befindet, kann kein Fluss beobachtet werden
• Das System so lange einführen, bis ein langsames Tropfen beobachtet wird

• Die Fäden in der Platzierreihenfolge vorschieben

• Der zuerst platzierte Faden befindet sich „unten“ oder am nächsten zum Gefäß. Wenn der zweite Faden nicht in der richtigen Reihenfolge angezogen wird, kann es zu einem Verwickeln der Fäden und/oder dem Unvermögen kommen, den ersten Knoten erfolgreich anzuziehen

• Nach dem ersten Vorschieben der Knoten aller Nähte jeden Knoten in der entsprechenden Platzierreihenfolge weiter festziehen und sichern
• Die Festziehen und Sichern der zweiten Naht, bevor die erste Naht vollständig gesichert ist, kann zu unvollständigem oder „teilweisem“ Schließen führen

• Nach dem Platzieren der Naht wird sofort eine Klemme auf die Nahtenden gesetzt. Die Klemme wird vorsichtig zurückgezogen, bis die Naht straff ist. Dadurch wird die gesamte Spannung der Naht aus dem Gewebetrakt entfernt

• Wenn die Fäden durchhängen, können sie sich verheddern oder in das Gefäß drücken, während die Schleusen für das Verfahren eingeführt und die Systeme ausgetauscht werden